Forma de Desconto  1 Parcela
                       2 Parcelas
    
    Nome Completo                                     Matrícula
      

    Base/Empresa/Setor                                Telefone p/ contato
             

    Endereço para entrega
    
    Autorizo a empresa à qual pertenço a descontar dos meus vencimentos ou quaisquer 
    outros haveres que tenho a perceber, a favor da Fundação Ruben Berta, o valor
    correspondente aos produtos por mim adquiridos.
      
    Obs.: Despesas com frete (SEDEX) serão pagas pelo destinatário.
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